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※現在ライトプランの端末在庫が枯渇のためお申込みができません（更新日：2020年2月20日）

申込	ギガらくWi-fiとフレッツ光ネクストギガ申込
プラン	ハイエンド6プラン　(2年)（4,180円）ライト6プラン　(2年)（2,200円）
タイプ	ギガファミリースマートタイプ (5,700円）ギガマンションスマートタイプ（3,350円～） ※アパートマンションにお住まいの方はマンションタイプをお申し込みください。マンションタイプに対応していない場合はファミリータイプのご案内を差し上げます。
ご利用開始希望日
Wi-FI設定	※英字（大文字・小文字）、数字、-（ハイフン）、＠（アットマーク）、＃（シャープ）を使用できます。 SSID（ネットワーク名）：文字制限なしパスワード：8文字以上
来訪者向けWi-Fi設定	※英字（大文字・小文字）、数字、-（ハイフン）、＠（アットマーク）、＃（シャープ）を使用できます。 SSID（ネットワーク名）：文字制限なしパスワード：8文字以上
オプション	カメラオプション訪問修理オプションリモートアクセスオプション LAN給電オプション

ご契約者情報

お申込者名 (法人の場合は会社名)	法人の場合は会社名ふりがな
お申込担当者名	ご契約者と異なる場合はご記入くださいふりがな ※法人申し込みの場合はご担当者名をフルネームでご記入ください
生年月日	年
電話番号	設置先に固定電話がある場合
連絡先電話番号	携帯電話等、日中連絡が可能な番号 ※折り返しご連絡いたしますので、担当者の連絡先をご記入ください。
連絡先FAX番号
設置先ご住所法人：本社所在地個人：住民登録地	〒 [郵便番号を調べる] 都道府県：市区町村番地：建物・号室等：
電子メール1	（PC・WEBメール）
料金請求方法	毎月の電話料金に含む個別請求
利用請求書送付先	【個人申込】クレジットカード払い＋＠ビリング（無料）ご契約者名宛に送付その他（下記をご記入ください）〒 [郵便番号を調べる] 都道府県：市区町村番地：建物・号室等：
支払い方法	【個人申込】クレジットカード払い＋＠ビリング（無料）口座振替＋＠ビリング（無料）クレジットカード払い（無料）口座振替（平成27年1月より有料）請求書払い（平成27年1月より有料）【法人申込】法人（後日支払い方法選択）選択がない場合は請求書払いとなります。＠ビリングについて
名義確認資料	運転免許証履歴事項全部確認証明書その他（

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