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OCN IPoE（IPv6）

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vUTM		料金(税込)	申込書
OCN光「フレッツ」IPoE vUTMスタンダード		16,500円	準備中
OCN 光 IPoE vUTMスタンダード	マンション	19,415円	準備中
OCN 光 IPoE vUTMスタンダード	ファミリー	21,890円	準備中

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お申し込み内容

申込	新規IPoEサービス申込現在ご利用中のOCNプランからIPoEサービスへの変更
IPoE	OCN光「フレッツ」IPoE vUTMスタンダード OCN 光 IPoE vUTMスタンダード　ファミリー OCN 光 IPoE vUTMスタンダード　マンション

お申し込み者情報

お申込者名 (法人の場合は会社名)	法人の場合は会社名をご記入くださいふりがな
お申込担当者名	ご契約者と異なる場合はご記入くださいふりがな ※法人申し込みの場合はご担当者名をフルネームでご記入ください
電話番号	フレッツ光設置先に固定電話がある場合
連絡先電話番号	携帯電話等、日中連絡が可能な番号
連絡先FAX番号
ご住所法人：本社所在地個人：住民登録地	〒 [郵便番号を調べる] 都道府県：市区町村番地：建物・号室等：
電子メール1	（PC・WEBメール）

設置先情報（本サービスをご利用になる設置先となります。お間違えがないようにご入力ください。）

設置先情報

上記お申し込み者情報と同じ
別途指定
※別途指定の場合ご記入ください。

設置先名	氏名・会社名 ※法人の場合は会社名をご記入くださいふりがな
設置先ご担当者名	氏名 ※法人の場合はご担当者名をフルネームでご記入くださいふりがな
設置先住所	〒 [郵便番号を調べる] 都道府県：市区町村番地：建物・号室等：
電話番号	（設置場所にある固定電話番号）
連絡先電話番号	携帯電話等、日中連絡が可能な番号
連絡先FAX
メールアドレス

ネットワーク技術ご担当情報（※ネットワーク障害時ご連絡のご担当者となります）

ネットワーク技術情報

上記お申込者情報と同じ
設置場所と同じ
別途指定
※別途指定の場合ご記入ください。

ネットワーク技術担当先名	氏名ふりがな
電話番号	（日中連絡先）
連絡先FAX
メールアドレス

経理ご担当者情報（ご請求書を送付の際の情報となります。）

請求書送付先

上記お申込者情報と同じ
設置場所と同じ
別途指定
※別途指定の場合ご記入ください。

請求書送付先名	宛先ふりがな
請求書送付先	〒 [郵便番号を調べる] 都道府県：市区町村番地：建物・号室等：
電話番号	（請求に関する連絡先）

「開通のご案内」送付先情報（※OCNより付与する固定IPアドレスを掲載した書面の送付先となります）

開通のご案内送付先情報	上記お申込者情報と同じ設置場所と同じ請求先と同じ

備考

連絡事項

「送信内容の確認」の画面が表示されるまでお待ち下さい。